Błędy najczęściej popełniane przy interpretacji wyniku ogólnego badania nasienia

Sama analiza nasienia nie jest zadaniem prostym, tak samo jak nie zawsze prosta jest interpretacja uzyskanego w laboratorium wyniku. W wielu przypadkach nie jest możliwe postawienie jednoznacznej diagnozy (o charakterze zero-jedynkowym, czyli płodny / niepłodny). Dodatkowo przy ocenie wyniku także pojawiają sie błędy czasem wynikające z rutyny, czasem z niezrozumienia fizjologii męskiego układu rozrodczego i procesu spermatogenezy (produkcji plemników), a czasem ze zwykłej niewiedzy. W poniższym opracowaniu prezentujemy kilka popularnych błędów popełnianych przy analizie wyników badania nasienia.

Używanie nieaktualnych wartości referencyjnych

Najnowsze, obecnie rekomendowane wartości referencyjne (powszechnie zwane „normami”) zostały opublikowane przez WHO w roku 2010. Wartości te są oparte na wynikach badań populacyjnych mężczyzn, którzy zostali ojcami w przeciągu roku (czyli z definicji są płodni). Ponieważ przez kilkanaście wcześniejszych lat obowiązywały inne wartości referencyjne dla wyników badania nasienia to istnieją one w świadomości wielu osób zajmujących się diagnozowaniem i leczeniem niepłodności jako ciągle obowiązujące i niezmienne. Pomimo wprowadzenia nowych wytycznych w 2010 roku nie wszystkie laboratoria wykonujące badanie nasienia odwołują się do nich, co gorsza niektórzy lekarze także interpretują wyniki w oparciu o „stare normy”. Co ciekawe nowe wytyczne (z 2010 roku) poszły w tym kierunku, że zmniejszyły wartości referencyjne dla poszczególnych parametrów nasienia (np. liczebności, ruchliwości, morfologii plemników) uznawane za prawidłowe – powoduje to, że obecnie do grupy „płodnych” można zaklasyfikować mężczyzn, którzy wg „starych norm” byli uznawani za niepłodnych. Obecnie obowiązujące wartości potrzebne w interpretacji wyników badania nasienia znajdują się na: WHO 2010.

Natomiast normy „stare”, dla porównania można zobaczyć na: Archiwum WHO.

Ignorowanie okresu wstrzemięźliwości płciowej

Okres wstrzemięźliwości płciowej jest bardzo istotny dla wyniku badania nasienia i w niektórych przypadkach może spowodować całkowite zafałszowanie wyniku. Wartości referencyjne ustalone przez WHO jako „normy” dla nasienia płodnych mężczyzn zostały ustalone dla okresu wstrzemięźliwości nie krótszego niż 2 dni i nie dłuższego niż 7 dni, dlatego 2-7-dniowa abstynencja seksualna jest zalecana przez oddaniem nasienia do badania. Generalna zasada jest taka, że wydłużony okres wstrzemięźliwości płciowej powoduje zwiększenie koncentracji plemników, natomiast przyczynia się do pogorszenia ich ruchliwości, żywotności i morfologii. Natomiast zbyt krótki czas abstynencji powoduje sztuczne zaniżenie liczby plemników (koncentracji) w nasieniu, zwykle przy zachowaniu lub podwyższeniu innych parametrów. Ponieważ jednak zmiany w jakości nasienia w czasie są uwarunkowane osobniczo, nie są identyczne u każdego pacjenta dlatego ekstrapolowanie wyniku uzyskanego przy niewłaściwym czasie abstynencji płciowej do wartości referencyjnych ustalonych dla okresu abstynencji 2-7 dni nie jest rekomendowane i może być jedynie orientacyjne. Wielu lekarzy zaleca aby na badanie nasienia zgłaszać się w środku okresu wytyczonego przez WHO czyli po 3-5 dniach abstynencji, co pozwala na jeszcze lepsze ujednolicenie wyników. Ważne jest też aby wykonując kolejne badanie nasienia (np. w toku leczenia problemów z płodnością) zachować taki sam okres wstrzemięźliwości płciowej – pozwala to na ocenę faktycznych zmian w jakości nasienia, zamiast zmian wywołanych zmianą okresu wstrzemięźliwości.

Surowe trzymanie się wartości referencyjnych i kwalifikowanie pacjentów „poniżej” jako niepłodnych

Wartości wyznaczone przez WHO jako referencyjne nie są jednocześnie sztywnymi granicami pozwalającymi na rozróżnienie mężczyzn płodnych i niepłodnych. Są to wartości wyznaczone na podstawie badań, w których wyniki zostały poddane obróbce statystycznej i wartości podawane jako „normy” są w tym sensie statystyczne. W praktyce płodni byli także mężczyźni, których wyniki badań nasienia wykazywały niższe wartości poszczególnych parametrów np. koncentrację 9 mln/ml, całkowitą liczbę plemników 23 mln/ejakulat, ruchliwość postępową 28% czy morfologię 3%. Z tego względu wyznaczonych wartości referencyjnych nie należy traktować jako ostatecznych, a teoretycznie rzecz ujmując póki w nasieniu są jakiekolwiek plemniki to mężczyzna ma szansę zostać ojcem (wartości referencyjne pozwalają jedynie na szacowanie jego szans). Bardzo ważne jest także przeliczenie tych wartości na liczby bezwzględne (np. liczbę plemników ruchliwych i o prawidłowej morfologii), o czym jest mowa w kolejnym punkcie.

Brak odniesienia do bezwzględnej liczby plemników

Pomimo istnienia procentowych wartości referencyjnych należy pamiętać, że istotne znaczenie ma ich interpretacja w kontekście wartości bezwzględnych. Aby wyliczyć te wartości wystarczy pomnożyć liczbę plemników w ejakulacie przez % plemników o prawidłowym ruchu i morfologii. Wartości bezwzględne mówią o tym, ile faktycznie prawidłowych plemników znajduje się w danym nasieniu. Są istotne gdyż często braki w jedynym z parametrów mogą być „nadrobione” przez wysoką wartość innego z parametrów. Dla lepszego zobrazowania tego problemu posłużmy się przykładem uproszczonych wyników badania nasienia dwóch mężczyzn, na podstawie których wyliczono dla nich bezwzględne liczby plemników prawidłowych (o prawidłowym ruchu i morfologii):

1. Koncentracja 30 mln/ml, 2 mln ejakulatu (całkowita liczba plemników na ejakulat 60 mln), ruchliwość postępowa 35%, morfologia 5% ==> 60 mln * 35% * 5% = 1,14 mln prawidłowych plemników
2. Koncentracja 12 mln/ml, 2,4 mln ejakulatu (całkowita liczba plemników na ejakulat 29 mln), ruchliwość postępowa 55%, morfologia 14% ==> 29 mln * 55% * 14% = 2,23 mln prawidłowych plemników

Pomimo też że pacjent 1 miał wszystkie parametry w normie, a pacjent 2 miałby zdiagnozowaną oligozoospermię (zbyt niską liczbę plemników) to w wartościach bezwzględnych widać, że pacjent 2 ma prawie 2x więcej plemników prawidłowych niż pacjent 1 co w praktyce daje mu szanse na poczęcie dziecka nie mniejsze niż pacjentowi 1 pomimo pozornego obniżenia parametrów nasienia widocznego na wyniku.

Diagnozowanie bezpłodności /niepłodności na podstawie jednego wyniku

Bezpłodność u mężczyzny na podstawie badania nasienia można zdiagnozować praktycznie tylko wtedy gdy w nasieniu nie znaleziono żadnych plemników (azoospermia). Nawet jeśli plemników jest niewiele, dużo poniżej normy potencjalna szansa zostania ojcem u takiego mężczyzny istnieje więc nie można go jednoznacznie klasyfikować jako bezpłodnego. Poza tym, pojedynczy wynik badania nasienia (nawet wskazujący na azoospermię) nie upoważnia do wydania tak ostatecznej diagnozy. Trzeba brać tu pod uwagę możliwość pomyłki laboratorium (pomylenie próbek, nieprawidłowe przygotowanie preparatu), a także nieprawidłowe oddanie nasienia przez pacjenta (utrata części ejakulatu zawierającej plemniki). Dlatego azoospermię powinno się potwierdzić w co najmniej dwóch badaniach. Czytaj więcej: Ile badań nasienia wykonać? oraz Zmienność jakości nasienia u jednego pacjenta.

Ocenianie jedynie koncentracji plemników i pomijanie ich liczby na cały ejakulat

Rekomendacje WHO (zarówno te najnowsze, jak i wcześniejsze) wyraźnie mówią o tym, że dla zdiagnozowania oligozoospermii, czyli obniżonej liczebności plemników w nasieniu konieczne jest spełnienie dwóch warunków jednocześnie: 1) obniżona koncentracja plemników (czyli gęstość, inaczej też liczba na mililitr) i 2) obniżona całkowita liczba plemników (czyli liczba plemników na ejakulat). Koncentrację plemników wylicza się w badaniu nasienia natomiast całkowitą liczbę uzyskuje się mnożąc koncentrację przez liczbę mililitrów nasienia. Wynika z tego, że jedna wartość jest zależna od drugiej jednakże obie są konieczne dla określenia czy liczebność plemników jest prawidłowa czy też nie. Jeśli choć jeden z tych parametrów jest prawidłowy (w granicach wartości referencyjnych) to nie można diagnozować oligozoospermii, a tym bardziej niepłodności. Wystarczy aby jeden z parametrów był w normie, aby wg wytycznych przyjętych przez WHO zakwalifikować pacjenta jako płodnego.