Dlaczego wprowadzono nowe „normy” dla poszczególnych parametrów w badaniu nasienia?

Parę słów o historii „norm”

Pierwsze wytyczne dotyczące sposobu badania nasienia i „norm” jakie nasienie powinno spełniać zostały opublikowane przez WHO w 1980 roku. Ponieważ wyznaczane wartości nie są definitywne i nie oznaczają, że mężczyźni „poniżej norm” nie mogą uzyskać ciąży drogą naturalną, dlatego słowo NORMY będziemy brać w cudzysłów. Od tamtego czasu wytyczna WHO doczekały się już 4 uaktualnień, z czego ostanie zostało wydane w 2010 roku. Przez ostatnie prawie 20 lat (od 1992 roku) obowiązywały właściwie niezmienne normy co do liczebności i ruchliwości plemników. Zmianom ulegała za to wartość przyjęta dla morfologii plemników, czyli odsetka plemników o prawidłowej budowie (z 30% do 14% w 1999 roku), choć co do tych wartości nigdy nie było pełnej zgodności w środowisku osób zajmujących się niepłodnością. Ze względu na długi czas obowiązywania niezmiennych wytycznych, zakorzeniły się jako one mocno jako standard wiedzy wielu lekarzy i pacjentów. Jednakże warto pamiętać, że obowiązujące obecnie, nowe wytyczne pochodzą z 2010 roku; są one więc stosunkowo nowe, ale wprowadzają wiele istotnych zmian w stosunku do wcześniejszych rekomendacji WHO, zarówno w zakresie wartości parametrów nasienia jak i sposobów przeprowadzania tego badania.

Porównanie najważniejszych wartości referencyjnych podawanych przez 3 ostatnie wydania wytycznych WHO są podsumowane w poniższej tabeli.

Tabela norm WHO

Kto i na jakiej podstawie decyduje o „normach”?

Nowe rekomendacje WHO, potoczne zwane “normami”, są wprowadzane i uaktualniane w obliczu pojawiających się nowych dowodów naukowych, wynikających z badań nad jakością nasienia i związaną z nią płodnością mężczyzn. Nad treścią nowych rekomendacji pracował specjalny komitet, który miał za zadanie weryfikować treści i metody zawarte w dotychczasowych wytycznych ze stanem aktualnej wiedzy naukowej i klinicznej.

W badaniach naukowych zdarzają się sytuacje, że różne grupy badawcze uzyskują niespójne wyniki, dlatego jednym z zadań komitetu było także wypracowywanie pewnego konsensusu integrującego różne wyniki i dającego lepsze narzędzie do tego by przyszłe wyniki pochodzące z różnych laboratoriów były bardziej spójne.

Obecnie, zastosowanie się do treści nowych wytycznych WHO pozwala na uzyskanie lepszej jakości wyników badania nasienia i możliwości lepszego porównania ich pomiędzy laboratoriami. Badanie nasienia wg tych „norm” ma zastosowanie zarówno dla celów klinicznych jak i naukowych, do oceny potencjału płodności mężczyzn oraz do monitorowania procesu produkcji plemników (spermatogenezy) w przebiegu leczenia pacjenta.

Zaproponowane przez WHO w 2010 „normy” dla poszczególnych parametrów nasienia takich jak objętość ejakulatu, jego pH, koncentracja, całkowita liczba, żywotność, ruchliwość czy morfologia plemników zostały oparte o szeroko zakrojone badania naukowe, w których uczestniczyło ponad 4500 mężczyzn, u których monitorowano między innymi czas do uzyskania ciąży u ich partnerek. W tych badaniach do grupy referencyjnej zaliczono mężczyzn, którym udało się uzyskać ciążę u partnerek w okresie krótszym lub równym 12 miesięcy. Grupa referencyjna to inaczej grupa, na podstawie której wyznaczono prawidłowe wartości parametrów nasienia.

Pomimo znaczącego wpływu jaki to badanie wniosło do wiedzy nt. płodności mężczyzn podanych norm nie należy traktować całkowicie jednoznacznie: poniżej norm = pacjent niepłodny, powyżej norm = pacjent płodny. Po pierwsze, wśród pacjentów „poniżej normy” także może dojść do poczęcia drogą naturalną; z kolei bycie „powyżej normy” nie gwarantuje płodności, między innymi dlatego, że mają na nią wpływ także inne czynniki, które nie są opisywane przez ogólne badanie nasienia.

Dlaczego tak ważne jest aby wartości poszczególnych parametrów prawidłowego nasienia były precyzyjnie ustalone?

Pomimo, że wyznaczone przez WHO „normy” nie są definitywną i jedyną wytyczną do wnioskowania nt płodności czy niepłodności danego mężczyzny to często decydują one o sposobie postępowania z danym pacjentem – kierowaniu go do metod wspomaganego rozrodu takich jak IUI (inseminacja domaciczna), in vitro czy ICSI (docytoplazmatyczne wstrzyknięcie plemnika), czy pozostawienia „furtki” dla dalszych prób naturalnego zapłodnienia. Jeśli omawiane „normy” byłyby zawyżone to nietrudno sobie wyobrazić, że wielu mężczyzn zostałoby zaklasyfikowanych  jako niepłodnych lub posiadających obniżony potencjał płodności – mężczyźni ci byliby diagnozowani w kierunku przyczyn niepłodności i często niepotrzebnie kwalifikowani do metod rozrodu wspomaganego jako niezdolni do uzyskania ciąży drogą naturalną. Z kolei zbyt niskie normy, klasyfikowałyby mężczyzn z obniżonym potencjałem płodności jako płodnych i pozostawiały ich bez leczenia. Dlatego dopracowywanie i ciągłe weryfikowanie tych wartości jest istotne dla zoptymalizowania metody leczenia.

Ważne jest też aby pamiętać, że analiza pojedynczej próbki nasienia nie daje pełnego obrazu o jakości nasienia u danego pacjenta i w niektórych przypadkach może całkowicie zafałszować obraz sytuacji u danego pacjenta. WHO zaleca aby wykonać badanie nasienia co najmniej dwa razy. Wynika to z fizjologicznej zmienności jakości nasienia u poszczególnych mężczyzn, na którą wpływ mają także czynniki zewnętrzne czy choroby. Jeśli przeprowadza się więcej niż jedno badanie nasienia to wartość bazową ustala się uśredniając uzyskane wyniki, co stanowi znacznie pełniejszy obraz kliniczny.

_{Opracowanie: Eliza Filipiak (dr n. med.)}