Chirurgiczne leczenie niepłodności męskiej – wywiad z dr Piotrem Świniarskim

Poniżej zamieszczamy wywiad z dr med. Piotrem Świniarskim (specjalistą urologiem FEBU, andrologiem klinicznym EAA, lekarzem medycyny seksualnej FECSM), przeprowadzony w czasie Konferencji Medycyna Spersonalizowana w Leczeniu Niepłodności (link: Konferencja „Medycyna spersonalizowana w leczeniu niepłodności”, Łódź 2 grudnia 2017), która odbyła się w Łodzi 2 grudnia 2017.

Jakie są sposoby leczenia chirurgicznego i mikrochirurgicznego w niepłodności męskiej?

Po wstępnej diagnostyce i ustaleniu przyczyny, jeśli jest ona po stronie mężczyzny, możemy wdrożyć leczenie chirurgiczne bądź w specyficznych sytuacjach mikrochirurgiczne. Najczęściej jest ono przydatne, po pierwsze, w leczeniu żylaków powrózka nasiennego. Mamy dostępnych kilka metod leczniczych w przypadku żylaków, jest to metoda laparoskopowa, metoda otwarta, metoda embolizacji i metoda mikrochirurgiczna. Według kilku doniesień, publikacji naukowych metoda mikrochirurgiczna jest obarczona najmniejszym ryzykiem powikłań i największym odsetkiem sukcesów, ale należy pamiętać, że jak każda metoda chirurgiczna wiąże się zawsze z pewnym ryzykiem powikłań, nawet z ryzykiem utraty jądra po stronie operowanej. Jednak wciąż metoda mikrochirurgiczna jest metodą z wyboru w leczeniu żylaków powrózka nasiennego.

Kolejnym miejscem gdzie możemy wykorzystać leczenie mikrochirurgiczne jest leczenie azoospermii obstrukcyjnej gdzie mamy przeszkodę w drogach wyprowadzających nasienie. Wówczas możemy wytworzyć (jeśli wcześniej została wykonana np. wazektomia) odtworzenie ciągłości nasieniowodów poprzez wazo-wazostomię – daje nam to dość duży sukces, zależny jednak od czasu od wykonania wazektomii i od wieku potencjalnego ojca. Wazoepidydymostomia, jest to również metoda mikrochirurgiczna wykorzystywana w przypadku azoospermii obstrukcyjnej i przeszkodzie na poziomie najądrze – nasieniowód; wówczas zespalamy koniec nasieniowodu z kanalikiem nasiennym w najądrzu uzyskując także dość dobry efekt końcowy i spontaniczne ciąże.

Co mężczyźni mogą stosować w ramach profilaktyki zdrowia prokreacyjnego?

Jeśli przyjdzie do mnie młody pacjent, w wieku lat 20, i zapyta co ma robić aby zwiększyć swoje szanse na potencjalne ojcostwo w przyszłości poradziłbym mu kilka podstawowych rzeczy:

• po pierwsze dieta: zdrowo, zdrowo, zdrowo – warzywa, owoce, unikanie wszelakiego rodzaju żywności przetworzonej bądź żywności typu fast-food.
• unikanie stresów. Stres wbrew pozorom ma bardzo duży wpływ na całą gospodarkę hormonalną, a także na jakość nasienia i spermatogenezę. Im bardziej zestresowany człowiek tym mniejsza szansa na to, że będzie ojcem.
• temperatura, czyli unikanie przegrzewania jąder. Nie dotyczy to tylko i wyłączenie gorących kąpieli, gorących prysznicy, sauny czy jaccuzi, ale także długotrwałego siedzenia za kierownicą, przy biurku, przetrzymywania na kolanach laptopa, który daje wyższą temperaturę, ale także ciasna bielizna, ciasne spodnie. Dlatego wszystkim swoim pacjentom zalecam luźne bokserki, luźne spodnie i jak najwięcej wolnego przepływu powietrza wokół moszny.
• suplementacja (ewentualna) antyoksydantów: witamina C, witamina E, koenzym Q-10 i inne antyoksydanty, które poprawiają jakość nasienia i zmniejszają fragmentację DNA.
• unikanie wszelkiego rodzaju używek. Z pewnością palenie papierosów, narkotyki. Alkohol dozwolony jest w rozsądnych ilościach – tak zawsze mówię pacjentom… Nie oznacza to, że wypicie piwa raz w tygodniu z kolegami pogorszy płodności, ale nadużywanie alkoholu nie sprzyja płodności.
• sport i aktywność fizyczna – ma to bardzo duże znaczenie po pierwsze dla zdrowia ogólnego organizmu, ale także dla utrzymywania prawidłowej masy ciała i dla spermatogenezy.
• wysypianie się i wypoczynek – prawidłowa proporcja między pracą, a odpoczynkiem (ważny jest odpoczynek popołudniowy, weekendowy, a także zimowy czy letni raz w roku) też ma znaczenie dla pacjentów.

Jak wiemy najwięcej dzieci poczyna się w czasie wakacji, kiedy zapominamy o pracy, nie stresujemy się, wypoczywamy, wysypiamy się i mamy dobre jedzenie – wtedy mamy największe szanse na to żeby zajść w ciąże.

Azoospermia w badaniu nasienia – czy to jest sytuacja bez szansy i bez wyjścia?

Azoospermia, czyli kompletny brak plemników w nasieniu (nie mylić z aspermią czyli kompletnym brakiem nasienia) nie jest sytuacją bez wyjścia. Oczywiście u części pacjentów wiąże się z brakiem szansy na leczenie, ale część pacjentów po pełnej diagnostyce ma szanse w przyszłości być ojcem. W zależności od tego czy jest to azoospermia obstrukcyjna czy nieobstrukcyjna wdrażamy odpowiednie leczenie:

• w przypadku azoospermii obstrukcyjnej staramy się zlikwidować przeszkodę w drogach wyprowadzających nasienie i dać szansę na normalny wytrysk z plemnikami w nasieniu. Jeśli nie uda nam się tego uzyskać zawsze pozostaje nam biopsja jądra, gdzie pobieramy tkankę jądrową w poszukiwaniu plemników (ale samo jądro i produkcja plemników musi być do tego niezaburzona).
• w przypadku azoospermii nieobstrukcyjnej mamy zaburzoną produkcję plemników i jeśli ustalimy przyczynę dlaczego te plemniki nie są w pełni wykształcone albo ich kompletnie brak, wtedy mamy odpowiedź na to czy jest to do wyleczenia poprzez leczenie farmakologiczne bądź chirurgiczne np. ściągnięcie jądra do worka mosznowego, czy np. ze względu na zaburzenia genetyczne w genie AZF, CFRT, bądź w kariotypie nie mamy szansy na wyleczenie i wówczas leczeniem z wyboru pozostaje skorzystanie z dawstwa nasienia bądź z adopcji.

Badanie nasienia – jak powinno być wykonywane?

Badanie nasienia możemy wykonywać w dwojaki sposób: bądź badanie czysto manualne, bądź badanie manualne z pomocą komputera czyli system CASA. Oba badania mają swoją wartość i warto jedno i drugie wykonywać w zależności od tego czego poszukujemy. Ja osobiście preferuję badanie manualne, ale nie oznacza to, że badanie wspomagane komputerowo jest bez wartości – po prostu co innego można wykazać w jednym, co innego w drugim. Najważniejszą rzeczą o której trzeba pamiętać jest, że  po pierwsze – jedno badanie nasienia nie daje nam odpowiedzi na postawione pytanie; po drugie – co najmniej po 2 – 3 badaniach można sobie pozwolić na wyciągnięcie jakichkolwiek wniosków; po trzecie – wykonywanie regularne badania nasienia daje nam pewne pojęcie jak się zmienia jakość tego nasienia w czasie. U niektórych mężczyzn obserwujemy, że jakość nasienia idzie w górę lub w dół w przeciągu roku czy dwóch, a u niektórych mężczyzn utrzymuje się na stałym poziomie, gdybyśmy robili takie badanie kontrolne raz na miesiąc. Należy też pamiętać, że badanie nasienia „chwyta” nam tylko i wyłączenie dany jeden moment, czyli jeden konkretny wytrysk i jakość nasienia w tym jednym wytrysku. Należy mieć w pamięci, że mnóstwo czynników ma wpływ na wynik: czas od ostatniego wytrysku, czy nie było żadnych chorób, czy nie było gorączki, jak się pacjent odżywiał, czy jest przemęczony, zestresowany, czy nie doświadczył wpływu jakichś szkodliwych substancji chemicznych lub czy nie był przypadkiem napromieniany (np. miała jakąś diagnostykę radiologiczną); mnóstwo czynników ma wpływ na jakość nasienia dlatego pamiętajmy, że dobry wywiad i wykonanie 2-3 badań pozwala nam na wyciągnięcie jakichkolwiek pierwszych wniosków, a w przypadku leczenia kontrolne badania nasienia mogą nam powiedzieć co się dzieje i czy uzyskujemy jakiś pozytywny efekt. Należy też pamiętać, że to są tylko wyniki cyfrowe i zmiana o jedną czy dwie wartości w górę czy w dół nie mówi nam o tym że już jest poprawa lub pogorszenie jakości, żywotności czy ruchliwości plemników – akurat „uchwycono” ten moment. Gdybyśmy zrobili kolejne badanie za dzień, dwa lub trzy mogłoby się okazać, że jest znacznie lepiej lub gorzej.

Żylaki powrózka nasiennego to częsty problem mężczyzn i par borykających się z problemem niepłodności – jaki jest sposób postępowania z tą dolegliwością?

Żylaki powrózka nasiennego są częstą chorobą, ale uważam że nie należy ich traktować jako jedyną przyczynę problemu w przypadku niepłodności męskiej. Wskazania do operacji żylaków powrózka nasiennego są konkretnie wyszczególnione:

• wtedy kiedy występują kliniczne żylaki powrózka nasiennego czyli poszerzenie splotów żylnych powyżej 2 mm z widocznym lub nie refluksem w USG typu doppler w próbie Walsalvy;
• obniżone parametry nasienia;
• niepłodność, czyli co najmniej 12 miesięcy starania się o ciążę bez efektów.

Osobiście uważam, że warto przeprowadzać ten zabieg ale u wyselekcjonowanych pacjentów. Nie należy oczekiwać, że po tym zabiegu jakość nasienia super się poprawi albo, że od razu zajdziemy w ciążę. Uważam że jest to jeden z kilku elementów leczenia, które należy wdrożyć kiedy są do tego wskazania.

Z0BACZ TAKŻE

Wizyta u lekarza androloga

Pespektywa wizyty u lekarza androloga może budzić u pacjentów niepewność i obawy,... Więcej →

Psychologia w leczeniu niepłodności – wywiad z psychologiem Jarosławem Rakoczym

Poniżej zamieszczamy wywiad z psychologiem Jarosławem Rakoczym, przeprowadzony w czasie Konferencji Medycyna... Więcej →

Badanie nasienia w leczeniu niepłodności – wywiad z dr Elizą Filipiak

Poniżej zamieszczamy wywiad z dr n. med. Elizą Filipiak, przeprowadzony w czasie Konferencji Medycyna... Więcej →